发布时间：2024-04-03 17:36:45 作者: 澳客okooo官网
对于利用双腔支气管导管进行单肺通气从而辅助胸腔镜手术，众多麻醉同僚们必然不会陌生。因其为手术提供良好的视野和方便的操作，使得胸腔镜在胸外科普遍的应用，也成就了其作为常规的手术类型之一。
双腔支气管导管在胸腔镜手术中的优势是毋庸置疑的，但双腔气管插管同样也会引起肺炎等并发症，影响患者的恢复和预后。自然，我们也不可能因害怕这些风险而拒绝插双腔管。
那么问题来了：假定我们的手上没有双腔气管导管甚至气管导管时，这台胸科手术有可能完成吗？
近年来，随着麻醉以及外科手术的共同进步，非插管视频辅助胸腔镜肺切除术（NI-VATS）逐渐被应用于胸腔镜手术中。
顾名思义，NI-VATS 是手术过程中对患者不进行气管插管，而由喉罩或面罩通气，并保留患者自主呼吸，辅以局部麻醉、静脉镇静镇痛等，在这样的条件下进行胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery,VATS），它也是非插管胸外科手术（Non-intubated thoracic surgery ,NITS）的其中一个类别。
NI-VATS与传统的单肺通气相比并无显著差异，运用医源性气胸使术侧的肺部萎陷，保证术区视野，并拓宽操作空间。
手术过程中健侧肺保留了其正常的生理功能，全程为自主呼吸，从而避免了单肺通气潮气量或肺泡压力过大引起的肺损伤，同时某一种意义上可以有很大成效避免术后肺不张的发生风险，利于患者术后恢复，更符合快速康复外科的理念。
那么在自主呼吸都能被保留的前提下，NI-VATS的具体麻醉方法又是怎么样的呢？就目前看来，NI-VATS所采取的麻醉方式很丰富，包括并不限于静脉麻醉、硬膜外麻醉、肋间神经阻滞、切口局部浸润麻醉、椎旁神经阻滞、迷走神经阻滞等。
目前国外NI-VATS较为广泛采用的是以胸椎硬膜外麻醉（Thoracic epidural anesthesia，TEA）为主，辅以迷走神经阻滞及肋间神经阻滞以及静脉镇痛的复合麻醉方式。
这种方案可大大降低患者术中发生刺激性呛咳的风险，并有效减轻术后疼痛的同时，对术后快速康复也具有积极作用。
但TEA对于操作不熟练的人来说技术难度相对较大、对术者技术方面的要求高、耗时较长以及神经系统副反应发生率较高等因素，相较之下较为简单安全的肋间神经阻滞（Thoracoscopic intercostal nerve block，INB）和胸椎旁神经阻滞（Thoracic paravertebral block, TPVB）也慢慢成为TEA的替代方案。
在一项研究中，INB的疼痛评分甚至略低于TEA，但在术后的静脉药物补救量上却较TEA稍多；而TPVB则在单纯的镇痛效果上与TEA基本等同，且对血流动力学影响更小。
有人对2例心衰患者采取胸椎旁阻滞联合右美托咪定静脉麻醉进行NI-VATS，运用面罩吸氧，患者的血氧饱和度基本维持于90%以上，且术中及术后患者的各项循环指标(如心率、血压)均能保持稳定。
还有一些学者甚至在几乎不采用神经阻滞的条件下完成了400多台NI-VATS，这中间还包括：肺叶切除术、楔形切除术、胸腔积液引流术、交感神经切除术、胸腺切除术。
麻醉方式为：通过面罩（6L/min 氧气）预充氧十分钟后，予以0.15-0.2mg/kg静脉注射，把控输注瑞芬太尼和维持镇静。术区以0.5%左旋布比卡因和2%局部麻醉。
研究组不使用胸椎硬膜外阻滞，主要是出于避免低血压和肋间肌收缩乏力的目的。约25%的患者在术后因疼痛需一剂或多剂量的阿片类药物（），主要与引流管周围疼痛有关。
而在这些患者中最后转换为全身麻醉的不到4%（12名患者），常见于纵隔摆动导致外科医生手术操作不便，手术难以顺利进行。
可见，无论是哪一种麻醉方式，NI-VATS 大大地拓宽了麻醉患者的适应证范围。
①操作过程较简单、所需时间较短的手术，如：胸腺肿瘤切除、肺叶切除、肺楔形切除和肺大疱切除、脓胸清除等。
当然，在传统的全麻胸科手术中，我们甚至会在一些特定情况下采取更深的麻醉方案以避免过于剧烈的手术刺激。而NI-VATS在避免手术对患者的刺激方面仍然稍逊一筹。
那么我们不妨来盘点一下NI-VATS术中的常见风险及处理方法。点击文末阅读原文即可查看哦~
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